lunes, 10 de septiembre de 2018

#0Contenciones en el estado de Pensilvania: elementos clave

Carlos Martorell
—El aislamiento y la contención no alivian los síntomas psiquiátricos— afirmaba en el año 2000 Charle Curie, entonces subsecretario de la Oficina Estatal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (OMSHA) de Pensilvania —el uso del aislamiento y la fuerza física solo incrementa el sufrimiento de los pacientes y puede acabar produciendo un daño grave sobre ellos y el personal, un trauma emocional o incluso la muerte.

En ese momento presentaba el Programa de reducción de la contención y el aislamiento1, que finalmente ganaría el Premio a la Innovación otorgado por el Gobierno de los Estados Unidos.

—El aislamiento y la contención no son tratamientos, sino que reflejan un fracaso en el tratamiento.

En los tres años anteriores, los entonces nueve hospitales públicos de Pensilvania habían reducido en un 74% los casos en los que utilizaban la contención y el aislamiento, y en un 96% el tiempo que las personas estaban sometidas a ellos, sin aumentar las agresiones ni las lesiones y sin aumentar el gasto.

En la actualidad, los diez hospitales de los que se encarga la OMSHA son centros libres de contención mecánica (desde 2015) y de aislamiento (desde 2013). La contención química está prohibida desde finales de los años 90.

El sistema de atención de Pensilvania

El estado de Pensilvania se encuentra en el noreste de los Estados Unidos, al sur del Estado de Nueva York. Con cerca de 13 millones de habitantes, es el sexto estado más poblado del país. Actualmente dispone de 6 hospitales psiquiátricos que en el mes febrero de 2018 censaron un total de 994 atenciones a personas con problemas de salud mental y adicciones. La OMSHA, que coordina estos 6 centros, también proporciona atención en dos servicios para personas con problemas de salud mental que han cometido delitos (llamados centros de servicios forenses), una unidad de cuidado de larga estancia (de 159 camas) y un programa para menores con problemas de salud mental que han cometido delitos.

En 1990 este sistema de atención inició un trabajo de transformación de sus servicios hacia un “enfoque de recuperación y resiliencia”. Este enfoque trataba de ayudar a las personas a tener control sobre sus vidas en lugar de ser controlados por un sistema o sus profesionales, algo claramente incompatible con el uso de la contención, que en muchos casos -señalaba Curie- produce sufrimiento y retraumatización. Por ello iniciaron un intenso trabajo que años después acabaría en la eliminación de las contenciones mecánicas y el aislamiento tanto en los hospitales psiquiátricos como en los centros forenses.

La experiencia de Pensilvania: elementos clave en la eliminación de las contenciones

En un trabajo publicado en 2015 se mencionan cuatro elementos centrales, de cuya combinación resultó el cambio de modelo de Pensilvania: formación, monitorización, revisión de políticas y cambio cultural.

Formación

El modelo de Pensilvania hace énfasis en la formación del personal (que incluyó programas como “Respeto”) centrándose en el manejo de crisis y desarrollo de habilidades no ofensivas, además de las técnicas de desescalada verbal2. Se introdujeron además equipos de respuesta que aseguraran la organización en una intervención en crisis. Todo el personal recibe sesiones de formación anuales por política de la OMSHA.

Monitorización

La recogida de datos y la transparencia en su difusión es sin duda uno de los puntos fuertes del modelo pensilvano. El desarrollo de un sistema de recogida de datos a nivel estatal permitió monitorizar el uso de contención y aislamiento, así como medir el impacto de las medidas que se tomaron para eliminarlas. “Elegimos hacer públicos estos datos, disponibles para los defensores de los pacientes, los medios de comunicación y los gestores”, decía Curie en su presentación. Desde el año 2009 se elabora un informe mensual que puede consultarse desde su web y que monitoriza diversos indicadores de calidad, además del uso de la contención y el aislamiento, como el número de accidentes, el número de caídas, utilización de medicación, etc.

Revisión de políticas

En 1999 se dirigió a los hospitales la primera política con el fin último de eliminar las contenciones. Desde entonces han sido varias las modificaciones hasta su versión más reciente. El modelo proporciona una guía amplia y detallada en la que se recoge la filosofía de cuidado y que aborda aspectos como la información a familiares, la formación que debe recibir el personal, las sesiones de debriefing (reuniones posteriores al incidente crítico o episodio de contención en las que se evalúa la situación), la monitorización, y los aspectos más importantes sobre las técnicas de contención y aislamiento.

Cabe destacar que ya en 1997 se estableció que los episodios de aislamiento y contención no deberían superar los 30 minutos de duración, y que las prescripciones de medicación “si precisa” se eliminaron en el año 2005. Además, si bien la contención física (sujetar a una persona con las propias manos del profesional) se utiliza ocasionalmente (en concreto en el pasado mes de febrero la suma total de contenciones físicas en todos los hospitales fue de 37 y entre todas sumaron una duración de 2,42 horas), está estrictamente prohibida la utilización de técnicas que mantengan a la persona en el suelo y/o boca abajo (como se permiten por ejemplo en Reino Unido).

Cambio cultural

Es difícil concretar los factores que podrían citarse en este apartado, bien por ser característicos de Pensilvania o por no serlo (o no con tanta fuerza) de nuestros medios.

Uno de los cambios que señaló Curie en el año 2000 en la cultura hospitalaria, que apareció durante el trabajo para eliminar las contenciones y el aislamiento, fue que “nuestros pacientes dicen que el personal les escucha más y ahora están implicados activamente en el proceso de tratamiento (…) el rol del usuario se ha transformado desde uno de impotencia a otro de alianza”.

Un aspecto que se ha señalado crucial en la transformación de Pensilvania es la acción del movimiento por la eliminación de contenciones en el estado. Fue el trabajo de grupos de profesionales y activistas el que impulsó el cambio cultural que empezó a principios de los años noventa.

La participación de activistas defensores de los pacientes (término que hemos preferido para traducir advocate) que muchas veces son personas que han experimentado el ser atendidas en los servicios, es importante en el estado de Pensilvania. Son considerados por política de la OMSHA portavoces de las personas atendidas que pueden implicarse en el cuidado (siempre que la persona así lo desee), siendo miembros reconocidos del equipo de tratamiento. Ya en 1995 el gobierno estatal tenía “activistas defensores” independientes asignados a cada hospital, que proporcionaban a los pacientes protección de sus derechos.

Unas palabras finales

Si bien Charle Curie reconoció las estrategias del modelo como “seguras y replicables” hace casi 20 años, no es nuestra intención presentar el modelo pensilvano como algo acabado y a imitar, ni como un modelo absolutamente libre de coerción.

Sin embargo, nos parece un ejemplo sobre cómo el compromiso con una forma de entender a la persona y al cuidado pueden resultar en la eliminación de las contenciones mecánicas en los servicios de salud mental, sin un gran número de personal (en el año 2000 la media de personal para una unidad de 32 camas era de dos enfermeras y cuatro auxiliares psiquiátricos), sin utilizar métodos como la contención química o el aislamiento y sin que se produzcan más lesiones o agresiones.

Probablemente el hecho de que no se considere un modelo terminado y siga trabajando en la transparencia y la mejora de la calidad en sus servicios es también una de las claves del éxito en la eliminación de las contenciones mecánicas en el estado de Pensilvania.

1. La Organización Mundial de la Salud establece las siguientes definiciones para la contención y aislamiento:
Aislamiento: aislar a una persona de las demás restringiendo físicamente su capacidad de salir de un espacio definido.
Contención física: imponer una limitación manual del movimiento de una persona (de todo el cuerpo o de una parte), a menudo utilizando la fuerza.
Contención mecánica: utilizar dispositivos (como correas, cuerdas, cadenas, grilletes o tela) para restringir la capacidad de la persona para mover libremente todo su cuerpo o una parte de él.
Contención química: utilizar una medicación que no forma parte del tratamiento de una persona, con el fin de restringir su libertad de movimiento y/o controlar su conducta.

2. Las técnicas de desescalada verbal hacen referencia a un conjunto de herramientas comunicativas dirigidas a la resolución de conflictos.
FUENTE: Mad in America Hispanohablante


viernes, 10 de agosto de 2018

Los tres obstáculos que impiden el progreso de la salud mental

Carlos Martorell
El pasado 28 de marzo 2017, la Organización de las Naciones Unidas publicó un informe de 22 páginas dirigido a los responsables de las políticas de salud pública y los profesionales de la salud salud mental, en el que se solicita un cambio radical en los paradigmas de atención, especialmente un cambio en el modelo biomédico y neurocentrista reinante. El documento también aborda los tres principales obstaculos que tendrán que afrontar a fin de lograr dicha transformación.

En Psyciencia decidimos compartir estos tres puntos de manera textual para que psicólogos y psiquiatras puedan conocer de primera mano cuales son estos obstáculos y aporten ideas para mejorar los servicios de salud pública. Si deseas puedes descargar el documento completo en formato PDF.

Predominio del modelo biomédico

El modelo biomédico explica los trastornos mentales a través de aspectos y procesos neurobiológicos, en los que se basa para realizar las intervenciones. Se creía que los argumentos biomédicos, como la expresión “desequilibrio químico”, aproximarían la salud mental a la salud física y a la medicina general y eliminarían progresivamente la estigmatización. Pero no ha sido así y muchos de los conceptos en que se basa el modelo biomédico en el ámbito de la salud mental no han podido ser confirmados por las nuevas investigaciones. Algunos instrumentos de diagnóstico, como la Clasificación Internacional de Enfermedades y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, siguen ampliando los parámetros del diagnóstico individual, a menudo sin ninguna base científica sólida. Algunos críticos advierten de que la proliferación excesiva de categorías diagnósticas invade la experiencia humana hasta tal punto que podría terminar reduciéndose la aceptación de la diversidad humana.


SE DEBE MANTENER UN BUEN EQUILIBRIO ENTRE EL MODELO Y LAS INTERVENCIONES BIOMÉDICOS Y LOS PSICOSOCIALES Y HUIR DE LA SUPOSICIÓN ARBITRARIA DE QUE LAS INTERVENCIONES BIOMÉDICAS SON MÁS EFICACES

Sin embargo, el ámbito de la salud mental sigue estando excesivamente medicalizado y el modelo biomédico reduccionista, con el apoyo de la psiquiatría y la industria farmacéutica, domina la práctica clínica, las políticas, los programas de investigación, la educación médica y las inversiones en salud mental en todo el mundo. En los países de ingresos bajos, medios y altos, la mayor parte de las inversiones en salud mental financian de manera desproporcionada los servicios basados en el modelo biomédico de la psiquiatría. Existe además una predilección por los tratamientos de primera línea con medicamentos psicotrópicos a pesar de los indicios cada vez más numerosos de que no son tan eficaces como se creía, tienen efectos secundarios nocivos y, en lo que se refiere a los antidepresivos, sus beneficios en casos de depresión leve y moderada pueden atribuirse a un efecto placebo. Pese a estos riesgos, los medicamentos psicotrópicos se utilizan cada vez más en los países de ingresos altos, medianos y bajos de todo el mundo. Nos han vendido el mito de que la mejor solución a los problemas de salud mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas.

El modelo psicosocial ha surgido como una respuesta con base empírica al paradigma biomédico. Es un modelo que va más allá de los factores biológicos (sin excluirlos) y entiende las experiencias psicológicas y sociales como factores de riesgo que contribuyen a una mala salud mental y como factores positivos que contribuyen al bienestar. Este modelo puede incluir intervenciones cortas y de bajo costo que pueden integrarse en la atención habitual. Si se aplican debidamente, estas intervenciones pueden empoderar a los desfavorecidos, mejorar la crianza de los hijos y otras competencias, dirigirse a los individuos en su contexto, mejorar la calidad de las relaciones y fomentar la autoestima y la dignidad. Para que un sistema de salud mental sea respetuoso con el derecho a la salud, debe mantener un buen equilibrio entre el modelo y las intervenciones biomédicos, por un lado, y los psicosociales, por otro, y huir de la suposición arbitraria de que las intervenciones biomédicas son más eficaces.

Asimetrías de poder

La promoción y la protección de los derechos humanos en el ámbito de la salud mental exigen una redistribución del poder en los aspectos clínico, de investigación y de políticas públicas. El poder de decisión en cuestiones de salud mental se concentra en manos de los adalides del modelo biomédico, en particular la psiquiatría biológica con el apoyo de la industria farmacéutica. Esto atenta contra los principios modernos de atención integral, gobernanza de la salud mental, investigación interdisciplinaria innovadora e independiente y formulación de prioridades basada en los derechos en las políticas de salud mental. Las organizaciones internacionales, en especial la OMS y el Banco Mundial, son también partes interesadas influyentes cuya función y relaciones interaccionan y se superponen con la función de los profesionales psiquiátricos y la industria farmacéutica.

LA PROMOCIÓN Y LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL EXIGEN UNA REDISTRIBUCIÓN DEL PODER EN LOS ASPECTOS CLÍNICO, DE INVESTIGACIÓN Y DE POLÍTICAS PÚBLICAS

En el ámbito clínico, los desequilibrios de poder favorecen el paternalismo e incluso las visiones patriarcales, que dominan la relación entre los profesionales de la psiquiatría y los usuarios de los servicios de salud mental. Esta asimetría desempodera a los usuarios y menoscaba su derecho a tomar decisiones sobre su salud, con lo que se crea un entorno en el que pueden producirse y se producen violaciones de los derechos humanos. Las leyes que permiten a los profesionales psiquiátricos llevar a cabo tratamientos e internamientos forzosos legitiman ese poder y su uso indebido. Este uso indebido de las asimetrías de poder impera, en parte, porque con frecuencia las disposiciones jurídicas obligan a los profesionales y al Estado a adoptar medidas coercitivas.

El sector de los profesionales de la psiquiatría es un actor poderoso en la gobernanza y la promoción de la salud mental. Las estrategias nacionales de salud mental tienden a reflejar los programas biomédicos y a ocultar las opiniones y la participación significativa de la sociedad civil, los usuarios y antiguos usuarios de los servicios de salud mental y los expertos de diversas disciplinas no médicas. En este contexto, el Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación, de 2006, elaborado aplicando las directrices sobre derechos humanos de ese momento, tuvo una enorme influencia en la promulgación de leyes sobre salud mental que permitían “excepciones”. Esas “excepciones” jurídicas normalizaban la coacción en la práctica diaria y facilitaban que se produjeran violaciones de los derechos humanos, por lo que constituye un avance positivo que se estén revisando las leyes y que el Manual se haya retirado oficialmente como consecuencia del marco propiciado por la Convención sobre los Derechos de las 
Personas con Discapacidad.

El statu quo de la psiquiatría actual, basado en las asimetrías de poder, provoca la desconfianza de muchos usuarios a la vez que daña y pone en riesgo la reputación de la profesión psiquiátrica. Los debates abiertos que se están planteando dentro de la profesión sobre su propio futuro, por ejemplo sobre su papel con respecto a otras partes interesadas, son fundamentales. El Relator Especial acoge con satisfacción y alienta estos debates dentro de la profesión psiquiátrica y con otras partes interesadas, y está convencido de que la búsqueda del consenso y el progreso redundará en beneficio de todos, incluida la psiquiatría. La participación activa de la profesión psiquiátrica y de sus líderes en la transición hacia políticas y servicios de salud mental respetuosos con los derechos es un elemento crucial para el éxito de los cambios positivos en materia de salud mental a escala mundial.

EL STATUS QUO DE LA PSIQUIATRÍA ACTUAL, BASADO EN LAS ASIMETRÍAS DE PODER, PROVOCA LA DESCONFIANZA DE MUCHOS USUARIOS A LA VEZ QUE DAÑA Y PONE EN RIESGO LA REPUTACIÓN DE LA PROFESIÓN PSIQUIÁTRICA

La doctrina convencional, basada en una interpretación biomédica reduccionista de cuestiones complejas relativas a la salud mental, domina las políticas y servicios de salud mental, incluso cuando no están respaldadas por la investigación. Las personas con discapacidad psicosocial siguen considerándose erróneamente peligrosas, a pesar de las pruebas evidentes de que suelen ser víctimas, y no autoras, de actos de violencia. Del mismo modo, se pone en duda su capacidad para tomar decisiones, por lo que muchas son tildadas de incompetentes y se les niega el derecho a adoptar decisiones por sí mismas. Hoy en día ese estereotipo se sustenta cada vez menos, pues estas personas demuestran que pueden vivir de manera autónoma cuando se las empodera mediante la debida protección jurídica y un apoyo suficiente.

Las asimetrías se han visto agravadas por el poder financiero de la industria farmacéutica y las alianzas establecidas con ella. Cuando faltan los recursos financieros para la investigación y la innovación, la industria llena el vacío con escasa transparencia en los procesos de aprobación de fármacos o estableciendo relaciones dudosas con los profesionales y los proveedores de la atención médica. Este contexto ilustra cómo la dependencia excesiva de las políticas con respecto al modelo biomédico ha ido demasiado lejos y por qué se resiste tanto al cambio.

Uso sesgado de los datos empíricos en salud mental

La base empírica que sustenta las intervenciones de salud mental ha generado controversia a lo largo de toda la historia. Esta situación persiste, pues la base empírica en la que se justifica la eficacia de determinados medicamentos psicotrópicos y otras intervenciones psiquiátricas biomédicas se pone cada vez más en entredicho desde el punto de vista científico y experimental. No se discute que estas intervenciones puedan ser eficaces para tratar determinados trastornos, pero su prescripción y utilización excesivas en casos en los que no son necesarias suscitan una preocupación cada vez mayor. Existen muchos antecedentes de empresas farmacéuticas que no han divulgado los resultados negativos de sus ensayos clínicos sobre fármacos, lo que ha tergiversado la base empírica que sustenta su utilización. Esta práctica impide a los profesionales de la salud y a los usuarios acceder a la información necesaria para tomar decisiones con conocimiento de causa.

NO SE DISCUTE QUE ESTAS INTERVENCIONES PUEDAN SER EFICACES PARA TRATAR DETERMINADOS TRASTORNOS, PERO SU PRESCRIPCIÓN Y UTILIZACIÓN EXCESIVAS EN CASOS EN LOS QUE NO SON NECESARIAS SUSCITAN UNA PREOCUPACIÓN CADA VEZ MAYOR

Algunos actores poderosos ejercen su influencia en el ámbito de la investigación que determina las políticas y la aplicación de los datos empíricos. La investigación científica en salud mental y en políticas sigue adoleciendo de falta de diversificación de la financiación y continúa centrándose en el modelo neurobiológico. La psiquiatría académica, en particular, tiene una influencia desmesurada: informa a los encargados de la formulación de políticas sobre la asignación de recursos y sobre los principios rectores de las políticas y servicios de salud mental. Básicamente, la psiquiatría académica ha restringido su programa de investigación a los determinantes biológicos de la salud mental. Ese sesgo impregna también la enseñanza en las facultades de medicina, lo que limita la transferencia de conocimientos a la siguiente generación de profesionales y les impide comprender la variedad de factores que afectan a la salud mental y contribuyen a la recuperación.

Este sesgo biomédico genera un preocupante desajuste entre los datos empíricos que van surgiendo y la manera de utilizarlos para la elaboración y puesta en práctica de las políticas. Hace decenios que viene acumulándose una base empírica, alimentada por la investigación experimental y científica, a favor de unos servicios y un apoyo psicosociales y orientados a la recuperación, así como a favor de alternativas no coercitivas a los servicios existentes. Si no se promueven estos servicios y las partes interesadas que los respaldan, ni se invierte en ellos, seguirán siendo marginales y serán incapaces de generar los cambios que prometen.

Conclusión

Hace poco las criticas al excesivo papel que se le ha otorgado al modelo biomédico dentro de la salud mental provenia de un pequeño grupo de investigadores como Irving Kirsch o Allen Frances, ex director del DSM IV, Pero el panorama está cambiando y cada vez se suman nuevas voces. Voces con poder e influencia que podrían iniciar una nueva revolución en pro de una salud mental más inclusiva, con investigaciones independientes, con intervenciones psicosociales tempranas y apropiadas que fomenten la promoción de la salud mental y la prevención.
AUTOR: David Aparicio

jueves, 10 de mayo de 2018

El holandés que quiere revolucionar la salud mental: “Es mucho más que tratar síntomas"

Hace un par de años, un editorial publicado en el 'British Medical Journal' por el doctor Jim van Os cayó como una bomba en el mundo de la psiquiatría. Su título, “La esquizofrenia no existe”, no dejaba lugar a dudas. Según el director de los servicios psiquiátricos del Centro Médico de la Universidad de Maastricht, es necesario acabar de una vez por todas con dicha dañina etiqueta y sustituirla por el “síndrome del espectro de psicosis”, similar a la manera de catalogar el autismo. Siguiendo los pasos de países como Japón y Corea del Sur, el objetivo es eliminar las connotaciones negativas relacionadas con el término, descrito a menudo como “una enfermedad cerebral crónica y sin solución”. El artículo dio pie a la polémica: algunos de sus compañeros le calificaron de “antipsiquiatra”.


Van Os, uno de los investigadores más citados del mundo y miembro de la Real Academia Holandesa de la Ciencia, está promoviendo desde los Países Bajos una reforma gradual de los sistemas de salud mental a través de diversos proyectos piloto en los que intenta renovar el tratamiento de la psicosis y de la depresión a partir de un enfoque centrado en el paciente. El fin último ya no es suprimir síntomas sino mejorar la resiliencia del paciente. Una perspectiva que cuestiona el común enfoque biológico, que en su opinión, crea etiquetas estigmatizadoras y se olvida de enseñar al usuario a reinventar su vida y aprender a convivir con su situación.

Lo que funciona es la atención que proporciona esperanza y en la que todo el mundo trabaja para alcanzar sus objetivos vitales

El holandés, que formó parte del grupo de profesionales que evaluó la sección dedicada a la psicosis del manual psiquiátrico DSM-5 (se trata de uno de sus grandes críticos) y es editor académico de 'PlOS ONE', visitó la pasada semana Madrid para dar una conferencia, invitado por la organización Nueva Psiquiatría. Aprovechamos la ocasión para que señalase los problemas con los que, a su juicio, se enfrenta la psicología moderna y nos explicase cuáles son sus ideas para mejorar las perspectivas de los pacientes en un momento en el que las enfermedades mentales parecen cada vez más prevalentes. Entre sus próximos objetivos, conseguir que el CIE-11, que se publicará a lo largo de este año, acabe de una vez por todas con la etiqueta de “esquizofrenia”.

PREGUNTA. ¿En qué punto nos encontramos?

R. Poco a poco vemos que hay cada vez más debate y reflexión sobre lo que ocurre en los servicios de salud generales y en psiquiatría. Se está viendo que los servicios están fragmentados, son episódicos, reactivos e insuficientes. Sobre todo, están desconectados de los objetivos de los pacientes, que deberían ir más allá de tratar los síntomas, y ayudarles a participar en la sociedad y reinventar su identidad y los objetivos que dan sentido a la vida después de haber vivido una experiencia límite como la psicosis.

Esta desconexión es algo que puede verse en la sanidad en general, se tratan los síntomas pero no se solucionan las enfermedades. Ahora se está desarrollando el conocimiento de usuarios, otra clase de conocimiento científico basado en la experiencia de los profesionales. El desafío en Europa y en el resto del mundo es cómo llevar a cabo una psiquiatría basada tanto en el conocimiento científico como en el de los usuarios. Se ha hecho un análisis después de 40 años y se ha descubierto que lo que funciona es la atención psiquiátrica que sabe conectar a la gente con otros usuarios y con profesionales, que proporciona un sentimiento de esperanza y en la que todo el mundo trabaja para alcanzar sus objetivos vitales.

Es muy importante ayudar a la gente a que autogestione sus problemas, que tome decisiones sobre su medicación, que experimente, que tome riesgos… Ese tipo de conocimiento aún no está incorporado en la experiencia de los profesionales. Lo que necesitamos no son hospitales (bueno, quizá tan solo un poco), sino un servicio de atención de salud mental a pequeña escala y basado en el principio de la comunidad de curación, que esté integrado con los médicos de cabecera, los servicios sociales y sobre todo, que incorpore los principios del conocimiento de los usuarios. Va a ser mucho más democrático y eficaz.

P. ¿Qué están haciendo ustedes?

R. En Holanda hemos montado experimentos piloto porque no puedes cambiar un sistema entero así como así. Tenemos 10 proyectos basados en el principio de comunidad, trabajando con usuarios como si fuesen profesionales, y promoviendo otros valores psiquiátricos. Eso es muy difícil. El problema es el conocimiento profesional, que dice que lo necesario es el tratamiento técnico. Ahora sabemos a través de los metaanálisis de la literatura científica que gran parte de lo que marca la diferencia no son los ingredientes técnicos de los tratamientos, sino cómo lo hacen, cómo es el ritual del tratamiento, el contacto terapéutico, la empatía, saber escuchar, tomarse su tiempo… Muchas cosas que son importantes para hacer un relato empático que ayude a la gente a cambiar. Tratar trastornos mentales no es solo tratar síntomas, sino sobre todo invitar a la gente con poca motivación a introducir cambios en su vida. Pero para eso hay que cambiar la actitud de los profesionales.

Estamos haciendo un truco médico: tratamos los síntomas sin tratar a la persona. El tratamiento es a largo plazo y debe mejorar la vida de los pacientes

Muchos no quieren: un psiquiatra o un psicólogo que ha estudiado ocho años quiere ser el que domine el mercado, donde se mueve mucho dinero. Yo les digo que tienen que cambiar y que necesitamos experiencia, no sus conocimientos, entablar relaciones de forma que la gente pueda cambiar las cosas en su vida.

P. Es una tendencia global en toda la medicina, no solo en la psiquiatría: tratamientos personalizados que ya no intentan que el paciente encaje, a través del análisis de los síntomas, en una etiqueta determinada. Pero habrá quien diga que es más caro y menos práctico tratar uno por uno a cada uno de los pacientes.

R. No, ahora estamos haciendo un truco médico, estamos tratando síntomas sin tratar a la persona. Entonces no salen adelante, no trabajan, no tienen vidas productivas, lo que es mucho más caro para la sociedad. La medicina personalizada es algo diferente a la nueva psiquiatría. Si tienes un tumor, en la medicina personalizada realizarás una prueba para ver cuál es el perfil único de esa persona y de qué forma va a responder al tratamiento. En ese enfoque, no sería lógico tratar a la gente a través de categorías donde no encajan. Pero en psiquiatría, los diagnósticos no existen. La relación entre estos y las necesidades y cuidados son muy débiles, no predicen prognosis, y un diagnóstico debería predecir el tipo de necesidades y cuidados del paciente.

En psiquiatría los diagnósticos no funcionan así. Lo importante son las viabilidades. Padecer un trastorno mental no es tratar los síntomas y ya está. El tratamiento es algo a largo plazo, es decir, se trata de mejorar la resiliencia de forma que la gente pueda manejar su vida a pesar de tener esas vulnerabilidades. También buscar otros objetivos que den significado a su vida. Deben aprender a llevar una vida más allá del diagnóstico.

P. Sugiere que se produce una especie de efecto Pigmalión o profecía autocumplida: a quien se le etiqueta como esquizofrénico queda estigmatizado y comienza a considerarse como tal.

R. Al final, ¿qué idiomas hablamos pacientes y profesionales? ¿El de las enfermedades y discapacidades? Tenemos que buscar un idioma de la vulnerabilidad y la posibilidad. Eso se ha hecho en Japón, una sociedad más sensible. Pidieron a la sección de psiquiatría buscar una palabra que no comunicase enfermedad y mal pronóstico, sino vulnerabilidad y posibilidad de crecer y vivir más allá. Algunos psiquiatras han dicho que ni hablar, que no puede ser que todos tengamos esquizofrenia. El nuevo gobierno ha dicho que quizá tienen razón, que hay que buscar una alternativa. Ha quedado como una especie de “síndrome de integración”, en los ideogramas del japonés de esta palabra hay imágenes de vulnerabilidad y plasticidad, es decir, posibilidad de cambiar.

El cambio también se ha producido en Corea del Sur y Hong Kong, pero el DSM-5 no ha cambiado, aunque lo propusimos, la APA (American Psychological Association) ha dicho que no. LA OMS, que tiene otro sistema de diagnóstico, está debatiendo si van a cambiar y desechar esas palabras que expresan miseria y pesimismo y utilizar otras que son una invitación a la recuperación.

P. Entiendo que depende de la cultura de cada país. Francia, quizá, con una tradición ligada al psicoanálisis, es diferente a Reino Unido...

R. Sí, pero está cambiando. He trabajado en Francia estudiando el psicoanálisis de Lacan, que es muy interesante, pero lo que vi es que lo que le gusta a los psicoanalistas franceses es hablar entre ellos en términos muy intelectuales mientras los pacientes están en el hospital totalmente sobremedicados. La evidencia puede introducirse en todo tipo de cultura: lo que todas tienen en común es que nadie habla con los usuarios de igual a igual, desde un punto de vista democrático, y eso es importante.

P. ¿En qué punto se encuentra España?

R. Tenéis muy buenos profesionales y la gran fuerza de vuestro país en psiquiatría es el sentido de comunidad y el gran vínculo en las familias, algo que también sigue conservando Francia en comparación con Inglaterra, por ejemplo. En Reino Unido el 15% de los jóvenes con psicosis viven con sus padres, en España es un 60-70%. El cuidado de los familiares en España es el mejor de toda Europa, por lo que he podido ver. Esa es la gran fuerza. Eso sí, los servicios no están integrados con el nuevo conocimiento de usuarios y las perspectivas de recuperación, y mientras tanto los familiares son los mayores proveedores de atención psiquiátrica. Hacen un trabajo impresionante.

P. Usted propone que casi todos, de una forma u otra, hemos experimentado pequeños síntomas de esquizofrenia alguna vez, como el espectador de una película de terror que sale del cine y cree ver cosas extrañas en la oscuridad de camino a casa.

R. La pregunta es la siguiente: ¿los trastornos mentales son como la hipertensión, es decir, un valor exagerado en un parámetro biológico que todos tenemos? ¿O son como el Parkinson, una patología de degeneración celular? Científicamente sabemos que la psicosis, la ansiedad y la depresión no son enfermedades cualitativamente diferentes a las experiencias que tiene la población, sino que tienen un solapamiento importante con la función normal. Los trastornos mentales son la exageración de procesos mentales y fisiológicos que todos tenemos. Eso no es algo que diga yo, se ha demostrado con estudios en la población sana.

A corto plazo los antipsicóticos funcionan muy bien, pero a largo plazo la gente tiene que tomar sus propias decisiones

Esa es también la dificultad para los pacientes. Si por ejemplo, están hablando en una fiesta con alguien desconocido y dicen “tengo un poco de fobia o depresión”, la gente lo entiende porque saben qué es tener miedo o un poco de alteración en el humor. Pero si hablan de esquizofrenia, la gente no sabe a qué te estás refiriendo, aunque sea paralelo a lo que le pasa a cualquiera. Por eso explico que la psicosis es dar demasiado significado a lo que estás experimentando a tu alrededor. Hay muchos ejemplos que la gente puede reconocer, pero la palabra “esquizofrenia” no la entienden, porque está asociada con “violencia”.

P. ¿Qué papel juega la medicación en todo esto?

R. Si vas a la evidencia, verás que gran parte de la mejora que puede experimentar alguien que está tratado con antipsicóticos o antidepresivos no es el medicamento en sí, sino el ritual que lo rodea. Es decir, vas a visitar al médico, y quizá por primera vez en tu vida puedas contar lo que tienes en tu cabeza: tus emociones, los traumas que has vivido, los problemas en las relaciones de trabajo… Ese es un factor que hace que la gente mejore. Luego se ha demostrado que, por ejemplo, los antidepresivos sí tienen un pequeño efecto extra. El psicólogo hace algo en apariencia muy técnico, pero la gente mejora por la relación y el ritual.

El problema con la medicación y la psicoterapia es que tienen un efecto biológico. A corto plazo, puede funcionar. El problema es que no tenemos ni idea de qué hace un medicamento a largo plazo. Por ejemplo, sospechamos que una proporción de la gente que consume antipsicóticos sufre un síndrome de suprasensibilidad, se vuelven más sensibles. ¿Por qué no hay más estudios sobre los efectos de tomar medicación a largo plazo? A corto plazo está demostrado que los antipsicóticos funcionan muy bien, pero a largo plazo la gente tiene que tomar sus propias decisiones y deben saber que si quieren, pueden dejar la medicación, pero que es un riesgo porque pueden recaer.

En Noruega se ha introducido ahora por ley la obligación de que la gente pueda elegir entre un tratamiento con medicación o sin medicación, incluso los pacientes con psicosis aguda. Aún no se sabe qué pasará en el resto de países, pero incluso si eres psicótico debes tener derecho a elegir, porque sabemos que la gente también se puede recuperar sin medicación, aunque la probabilidad a corto plazo sea menor. El paciente tiene que participar en el tratamiento, el modelo paternalista no funciona, debes ofrecer 10 alternativas pero él debe ser el que elija.

P. ¿Cómo cree que va a evolucionar la situación en los próximos 10 o 20 años?

R. Va a cambiar completamente. Creo que los psiquiatras y psicólogos no tienen ni idea de lo que va a ocurrir, pero sospecho que gran parte del tratamiento va a realizarse fuera del campo médico, trabajando con usuarios con entrenamiento, con familiares y profesionales, pero no en un sistema de salud mental, porque no está integrado con los servicios de cabecera y servicios sociales que proveen trabajo y alojamiento. Hay que desmantelar los servicios de salud mental e integrar la experiencia de los profesionales dentro del campo de la atención primaria. Eso se llama, según la OMS, el modelo de atención primaria extendida. Y no solo va a ocurrir en psicología, también en otras especialidades.

Vamos a desarrollar un modelo que aumente la resiliencia en lugar de suprimir los síntomas, que ayude a la gente a vivir con estos. Tenemos un problema, que es que los síntomas de salud mental son muy prevalentes, hasta un 20% de personas tienen algún problema a lo largo del año. Por eso necesitas primero un servicio de salud pública para tratar a la gente con un poco de ansiedad, de depresión o de adicción, de forma que no vayan a presentarse masivamente en el médico de cabecera. Nosotros estamos montando una e-community, una comunidad 'online' de gente que ha tenido la misma experiencia que tú y que te ayuda a buscar y elegir lo que va mejor contigo. Ese tipo de tratamiento de salud pública hace que la gente con pequeños problemas visite el sistema de salud mental y los que sufren trastornos severos disponen de la comunidad médica de cabecera.

Quizás entonces ya no necesitemos psiquiatras y psicólogos, sino más personas con experiencia que sepan llevar a cabo ese ritual de curación

La formación de los psiquiatras y psicólogos se va a centrar mucho más en que sean instrumentos de cambio entrenados para llevar a cabo el ritual profesional y de curación, en lugar de aprender conocimientos técnicos para ser aplicados. Ahora pensamos que si haces las cosas técnicas bien, puedes tratar a todo el mundo, pero no es así. Eres el instrumento, y tu experiencia cuenta. Quizás entonces ya no necesitemos psiquiatras y psicólogos, sino más personas con experiencia que sepan llevar a cabo ese ritual de curación mientras el médico de cabecera sea quien te proporcione las medicinas, pero es un enfoque controvertido.

Quizá vamos a tener más médicos psicofarmacólogos que psiquiatras, y quizás vamos a tener psicoterapeutas genéricos que aporten su conocimiento. Será más humano y nos formaremos de manera que utilicemos los instrumentos humanos sin dejar por completo lo técnico (psicofarmacología, psicoterapia). Los usuarios van a ser mucho más activos dentro de los servicios de salud mental.

miércoles, 10 de enero de 2018

Locura y sociedad (1975)


Fuente: primeravocal.org
Mesa redonda del año 1975 en la televisión mexicana (¿alguien se imagina un programa semejante dentro de la oferta televisiva actual?, ¿los telespectadores podrían aguantar un formato semejante tan acostumbrados como están al inmediatismo del mensaje, los berridos y las reflexiones superficiales?). Como siempre, dejamos a cada cual que saque lo que le sea de interés y utilidad.

Participantes: Franco Basaglia, Thomas Szasz, Marie Langer, Igor Caruso, Elíseo Verón, entre otros.




Pd: El vídeo se aprovecha más si uno no se dejar arrastrar por la hipnótica cortinilla del programa ni se pierde en las ropas y maneras del personal. Los materiales audiovisuales envejecen de manera más violenta que los textos. El tiempo se las gasta así.