El NIMH reconoce las limitaciones de los antipsicóticos a largo plazo y avala la terapia cognitivo-conductual

Obra de Carlos Martorell 2013

La medicación antipsicótica puede resultar contraproducente a largo plazo. Así lo ha manifestado recientemente el psiquiatra Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (National Institute of Mental Health - NIMH), -la agencia de investigación biomédica en salud mental más importante de todo el mundo-, quien ha señalado además que el NIMH apoya la investigación que se centre en programas de intervención en psicosis que combinen la educación familiar, el apoyo en el empleo y la terapia cognitivo-conductual, que han demostrado una “eficacia total en la reducción de la probabilidad de recaídas, el aumento de la capacidad de funcionamiento en la vida diaria, y en la mejora de la resolución de problemas y de las habilidades interpersonales”.

Mediante un escrito publicado el pasado 28 de agosto de 2013 en su blog, Thomas Insel ha señalado que los profesionales de la salud mental deben tener en cuenta los resultados obtenidos en recientes investigaciones, -como la del equipo de Lex Wunderik (publicada en la revista JAMA este mismo año)-, que muestran que los antipsicóticos, tanto los de primera como los de segunda generación, a pesar de sus aparentes beneficios a corto plazo, “pueden empeorar las perspectivas de recuperación” de los pacientes si se mantienen a largo plazo.

Específicamente, Wunderink y sus colegas realizaron un seguimiento de más de 7 años a 103 pacientes con esquizofrenia y otros trastornos relacionados, que habían experimentado un primer episodio de psicosis. A los seis meses tras la remisión de los síntomas asociada al tratamiento antipsicótico, los pacientes fueron asignados al azar a un programa de tratamiento antipsicótico de mantenimiento o a un programa de retirada paulatina y suspensión de la medicación. Los resultados obtenidos mostraron que a los 7 años, el grupo de pacientes sin medicación había alcanzado una tasa de recuperación funcional dos veces superior al grupo de pacientes medicados (40,4% de recuperación frente al 17,6%).

“Una de las primeras lecciones que recibí como psiquiatra en formación hace 35 años fue el valor de los fármacos antipsicóticos”, comienza escribiendo T. Insel. Y continúa: “Estos medicamentos llevan estando disponibles para el tratamiento de la psicosis durante más de medio siglo, desde el prototipo de primera generación de fármacos, hasta llegar actualmente a unos 20 medicamentos diferentes, entre los que se encuentran los fármacos de segunda generación, comunmente denominados "antipsicóticos atípicos". Los síntomas como las alucinaciones, los delirios y las ideas paranoides se reducen fiablemente mediante estos fármacos (…) Sin embargo, el mantenimiento a largo plazo de la enfermedad mental crónica es otra cuestión. Recientemente, los resultados obtenidos en varios estudios han sugerido que estos medicamentos pueden ser menos eficaces en los dominios que más importan a las personas con enfermedad mental grave: la recuperación completa de su bienestar y de un lugar productivo en la sociedad”.

Tras revisar las recientes investigaciones sobre seguimiento a largo plazo en psicosis, el director del NIMH se pregunta sobre las implicaciones de estos resultados: “¿Qué dice esto sobre el uso a largo plazo de los antipsicóticos? ¿Son potencialmente peligrosos? ¿Son necesarios durante toda la vida de una persona? (…) Parece que lo que hoy llamamos "esquizofrenia" puede comprender trastornos con muy diferentes trayectorias. Para algunas personas, el mantenimiento de la medicación a largo plazo podría suponer un obstáculo para su plena recuperación. Para otros, el suspender la medicación podría ser desastroso. En todos los casos, tenemos que ser conscientes de que la reducción de los llamados “síntomas positivos” (alucinaciones y delirios) puede ser necesaria, aunque rara vez suficiente para que los pacientes recuperen su funcionamiento normal. Ni los medicamentos antipsicóticos de primera generación ni los de segunda generación, hacen mucho para aliviar los llamados síntomas negativos (falta de sentimientos, falta de motivación) o los problemas de atención y de capacidad de razonamiento, que pueden ser grandes obstáculos para llevar una vida sana y productiva. 

La educación familiar, el apoyo en el empleo, y la terapia cognitivo-conductual cuentan con toda la eficacia demostrada en la reducción de la probabilidad de recaídas, el aumento de la capacidad de funcionamiento en la vida diaria, y en la mejora de la resolución de problemas y de las habilidades interpersonales. El NIMH apoya la investigación sobre este tipo de intervenciones, que se centran en una combinación de enfoques – la remisión de síntomas, la participación de la familia y la recuperación funcional-.”.

Thomas Insel continúa su escrito reconociendo la limitación de los programas de intervención en esquizofrenia centrados en una aproximación farmacológica: “Somos conscientes de que para muchas personas, los tratamientos actuales no son lo suficientemente buenos. Se requieren tratamientos nuevos y mejores si queremos aumentar los resultados para todos los pacientes”. En contraposición, destaca los resultados obtenidos con otros programas integrales, como el Programa de Recuperación Después del Episodio Inicial de la Esquizofrenia (The Recovery After Initial Schizophrenia Episode - RAISE) -un programa que combina la medicación en dosis bajas, con la psicoeducación familiar, el apoyo educativo y en el empleo, y la terapia congnitivo-conductual-, llamando la atención de los profesionales médicos y psiquiatras sobre la necesidad de ser más cuidadosos a la hora de administrar fármacos antipsicóticos: “Tenemos que preguntarnos si a largo plazo, algunos individuos con antecedentes de psicosis podrían encontrarse mejor sin ningún tipo de medicación. Ésta es una decisión difícil, donde los daños deben sopesarse frente a los potenciales beneficios”.

Las palabras de Thomas Insel suponen una relevante reflexión sobre los perjuicios de la medicación antipsicótica y un reconocimiento del valor de los programas de tratamiento cognitivo-conductual en psicosis sin precedentes en la historia, si tenemos en cuenta la institución que su figura representa: eminentemente psiquiátrica y centrada en un enfoque biologicista de la salud mental. “Los resultados a largo plazo en personas con "esquizofrenia" nos recuerdan que, 100 años después de la definición de este trastorno y 50 años después de la aparición de los “medicamentos revolucionarios", todavía tenemos mucho que aprender”, concluye el director del NIMH.

Fuente: MINH (INFOCOPNLINE)

Me gustaría compartir un práctico y sencillo "protocolo" de ayuda, facilitado por los amigos blogueros de postPsiquiatría:

Protocolo de Actuación ante Sesiones "Científicas" patrocinadas por la Industria Farmacéutica 

Como sabrán, es frecuente en los dispositivos sanitarios o fuera de ellos la celebración de actividades formativas, bajo el título de sesiones científicas, clínicas o bibliográficas, o bien actualizaciones en diversos campos, o apelativos similares... Y como también sabrán algunas de dichas sesiones, están patrocinadas por empresas farmacéuticas. Aunque es ampliamente sabido el noble afán de colaborar al conocimento médico sin el menor interés propio que la industria farmacéutica despliega en sus relaciones con los médicos y otros sanitarios, hay quien dice que dicha formación patrocinada está inherentemente expuesta a sesgo y no es fiable. Qué cosas. 

Lo primero de todo, siéntese usted en un sitio desde el que vea bien las diapositivas, armado de papel y boli (tráigase el suyo, por distintas razones de las que ya hemos hablado, no se recomienda usar el de la empresa patrocinadora del sarao acto científico). Escuche en silencio y apunte lo necesario para luego poder hacer las preguntas convenientes, con las que obtener el máximo aprovechamiento de la charla desde el punto de vista científico. Una vez acabada la exposición, se inicia el turno de preguntas, levante entonces la mano sin miedo y plantee sus dudas. Por si le sirve, he aquí nuestro Protocolo de actuación al respecto (redactado con la inestimable ayuda de la información contenida en "Mala farma", de Ben Goldacre): 

- En la literatura científica está ampliamente consolidada la idea de que es básica la revelación de los posibles conflictos de interés de los investigadores con, por ejemplo, las empresas farmacéuticas. Si el ponente no los ha revelado explícitamente, sería útil preguntarle por la existencia de dichos conflictos de interés y, concretamente, ya que la sesión actual está siendo patrocinada, posiblemente sería información relevante saber cuánto se ha cobrado por la misma, en metálico o en otros conceptos (viajes, alojamiento, etc.). Por supuesto, dar una sesión científica sobre un fármaco o sobre un tema relacionado con un fármaco cobrando de la empresa que comercializa el fármaco no implica que nada de lo que uno diga sea falso, pero no deja de ser información útil para la audiencia para saber desde dónde habla cada uno. No hace falta recordar que quien paga al gaitero elige la melodía o que es difícil para cualquiera darse cuenta de algo cuando sus ingresos dependen de que no se dé cuenta. 

- Si la sesión ha incluido, como sería lógico, la exposición de distintos ensayos clínicos o revisiones sistemáticas, sería bueno preguntar qué grado de conocimiento se tiene de la posible existencia de estudios con resultados negativos ocultados por la farmacéutica en cuestión que estén impidiendo que llegue a los profesionales o a los pacientes toda la evidencia disponible. Más que nada, para evitar casos como el sesgo de publicación en antidepresivos en general o el lamentable ejemplo de la reboxetina en particular. 

- Hay que estar atento para diferenciar, a lo largo de la charla, la exposición de hechos hallados a nivel experimental con interpretaciones de tales hechos en términos de causalidad. Para evitar que todos nos liemos. Por ejemplo, hay estudios que encuentran que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia resistente, con más recaídas, presentan un mayor nivel de atrofia cerebral. Eso parece ser un hecho. Decir que eso significa que ese tipo de esquizofrenia provoca atrofia cerebral y que, por ello, el pronóstico es peor y la respuesta al tratamiento más pobre, es una interpretación de dicho hecho. Porque habría explicaciones alternativas como, por ejemplo, que los pacientes con más síntomas y menor respuesta al tratamiento antipsicótico, son más medicados, con más dosis y más fármacos, y como ya se ha demostrado en algún estudio, los fármacos antipsicóticos correlacionan con atrofia cerebral. Por lo que se podría hipotetizar que el mayor grado de atrofia es consecuencia de la mayor cantidad de tratamiento neuroléptico. Diferenciar hipótesis de hechos es, aunque difícil, básico para el avance de la ciencia. O corremos el riesgo de dar por previamente demostrado lo que estamos buscando (como la causa biológica de la esquizofrenia, por ejemplo). En resumen, colabore con sus preguntas a diferenciar estos aspectos en la sesión a que ha acudido. Sin duda, el ponente se lo agradecerá. 

- Si la charla versa sobre un nuevo fármaco, sin duda fabuloso, y presenta estudios comparativos con placebo, no deje de preguntar por qué no hay estudios comparativos con otros fármacos de eficacia ya demostrada (y, evidentemente, más conocidos). Puede que le digan que los organismos reguladores, como la FDA americana o la EMA europea, sólo piden estudios comparativos frente a placebo, lo cual es cierto. Pero, puede añadir usted, lo que pidan las agencias es una cosa, pero como médico uno necesita saber qué tratamiento es mejor. Y no se deje engañar, un estudio de no inferioridad frente a otro fármaco no es lo mismo que un estudio de superioridad. Casi salía en Barrio Sésamo. 

- Es importante comprobar que los ensayos clínicos que se presentan estén bien llevados a cabo. Por ejemplo, que la duración no haya sido demasiado breve, como para que no aparezcan efectos secundarios a largo plazo, o bien demasiado larga, como para enmascarar efectos secundarios a corto plazo. O que los resultados obtenidos sean realmente relevantes en términos de salud y no sólo de variables intermedias, es decir, comprobar por ejemplo que un fármaco para el colesterol realmente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y no sólo el nivel de colesterol en una analítica, o demostrar que el hecho de que un antipsicótico nuevo y carísimo tenga niveles plasmáticos más estables que uno viejo y baratísimo suponga alguna ventaja clínica para el paciente (lo cual, hasta donde sabemos, no se ha demostrado en ningún estudio serio). Muchas de estas cuestiones pueden ser desconocidas para el ponente pero, aún así, no se corte en preguntar. La ciencia avanza en base a las preguntas más que a las respuestas y el debate siempre es enriquecedor (con o sin catering). 

- Otro aspecto a tener en cuenta en los estudios presentados, es si la población reclutada supone un tamaño muestral suficiente ya que, por ejemplo, está calculado que para detectar efectos secundarios que afecten a 1 de cada n pacientes, se requieren muestras de 3n pacientes. Es decir, si el fármaco en cuestión provoca un efecto secundario potencialmente mortal en 1 de cada 1.000 sujetos, se precisaría una muestra de 3.000 para detectarlo. Pero si el fármaco sólo se ha probado en 1.500 personas, saldrá al mercado sin que sepamos de la existencia de dicho riesgo. Y el problema es que si lo toman, por ejemplo, un millón de personas, el efecto potencialmente mortal aparecerá en 1.000 personas. Si el ponente, tal vez visiblemente nervioso, le acuse de catastrofismo, menciónele los nombres del vioxx o del avandia, fármacos retirados del mercado por su relación con graves efectos secundarios. Evidentemente, esto no significa que no se deba usar ningún fármaco nuevo, pero sí que habría que hacerlo con una buena razón, como por ejemplo, claramente mayor eficacia frente a los ya conocidos o claramente mejor tolerancia frente a los ya conocidos. Pero si no hay estudios serios que indiquen eso, no parece muy claro por qué lanzarse a recetar el nuevo... 

- Procure pedir al ponente que sustente sus afirmaciones. Esto es difícil, porque normalmente el que se supone que ha preparado el tema es él (aunque a veces dicha preparación se limita a leerse un poco el material que el laboratorio patrocinador le suministra ya completo) y usted va a aprender, pero si uno está más o menos actualizado, pueden ocurrir cosas curiosas. Como una charla en la que, se cuenta por ahí, el ponente patrocinado comentó que el famoso estudio de Andreasen que relacionó tratamiento antipsicótico con atrofia cerebral se comentaba de forma "tergiversada" y que "en realidad, la atrofia sólo aparecía con antipsicóticos típicos". Si usted conoce el trabajo y lo ha leído aunque sea ligeramente por encima, sabrá que dicha atrofia cerebral se encontró tanto en el grupo de típicos como en los otros dos grupos (uno de atípicos excepto clozapina y otro de solo clozapina). Así, podría ayudar al ponente a salir de su confusión al respecto. Y a que no propague dicha confusión por ahí. 

- Sería muy útil saber también otras cuestiones, como por ejemplo, si los resultados presentados en el ensayo clínico eran los que originalmente se plantearon como resultados principales o, si ahí no salió el resultado apetecido para los intereses del patrocinador, no han cambiado luego a algún resultado secundario de los mútiples estudiados. O si nos muestran el resultado en algún subgrupo donde se ha alcanzado significación estadística a fuerza de buscar subgrupos, que ya luego los visitadores nos dirán que vale para todo el mundo... O sería ya el colmo saber si los autores del artículo que recoge el ensayo realmente lo han llevado a cabo o han tenido "escritores fantasma" a sueldo directo de la industria y simplemente ponen su nombre y su (supuesto) prestigio. Pero los fantasmas son escurridizos y se manifiestan poco. Aunque como un día les dé por aparecer... vaya susto le espera a alguno. 

- Tras dichas preguntas y cuestiones, el Protocolo aconseja abandonar la sala lo antes posible y, desde luego, no probar ninguno de los ricos platos de catering que suministra el patrocinador (y no hace falta decir que está totalmente contraindicado asistir a la comida o cena posterior). El consejo no es en sí sólo ético, sino también práctico: si efectivamente ha preguntado todo esto, nada de probar bocado, al menos no sin un catador independiente. 

Tras la exposición de este sencillo, pero tal vez útil, protocolo, puede que usted tenga la intención de ponerlo en práctica en otros contextos, como por ejemplo en su próxima interacción con un visitador comercial (si es que todavía tiene usted tales interacciones). Lo desaconsejamos rotundamente. No pierda de vista que tal visitador es un representante comercial, es decir, un hombre o mujer que le va a ver para conseguir que usted compre (o, más bien, nos haga comprar a todos para que lo tomen algunos) su producto. La supuesta cientificidad o no de la bibliografía tan chula que le pone delante sólo es una excusa, un McGuffin para que avance la trama, pero no tiene importancia en sí misma, en el contexto de dicha interacción. Nada hay más ridículo, en nuestra opinión, que un licenciado en medicina, especialista en alguna que otra cosa, tal vez doctor y con algún que otro máster, pretendiendo discutir o comentar la relevancia médica de tal o cual estudio con un licenciado en económicas, historia o turismo... Aunque hay quien se cree que así se es muy independiente para luego, de buen rollo, largarse al congresito pagado por el visitador... 

En fin, sólo dos recomendaciones finales: 

Si usted va a asistir como público a alguna charla patrocinada próximamente, esperamos que nuestro humilde Protocolo puede darle alguna que otra idea para sus preguntas. 

Si usted va a ser ponente de una charla patrocinada por la industria, a cambio de alguna que otra recompensa, no deje tampoco de echarle un vistazo al Protocolo el día antes, no sea que le caiga alguna pregunta difícil...

Fuente: posPsiquiatría

Os dejo con un agradable y reciente tema de Helena Noguera: