Quitadme las cadenas blancas. Cuidar dignamente sin sujetar

Abrir puertas en la unidad psiquiátrica reduce el estigma, no la seguridad

Carlos Martorell

Fuente: Redacción Médica

Pablo Tobajas lleva al XXII Congreso Nacional de Psiquiatría un proyecto pionero que reduce el número de contenciones

Cuando la Unidad de Psiquiatría del Hospital Comarcal de Inca decidieron abrir las puertas, algunas personas pensaron que corrían el riesgo de que hubiera un mayor número de fugas. También pensaban que a lo mejor medicarían más a los pacientes para que no se escaparan y, tal vez, que habría un mayor número de contenciones. Pero nada más lejos de la realidad.

Pablo Tobajas, psiquiatra adjunto de esta Unidad, ha explicado a Redacción Médica las conclusiones del programa 'Open Doors', un proyecto de investigación pionero que ayuda a errradicar el estigma y mejorar la autonomía de los paciente al recrear un entorno en el cual estén como estarían en el resto de unidades del hospital. Estos datos qlos ha llevado al XXII Congreso Nacional de Psiquiatría, que se ha celebrado del 26 al 28 de septiembre en Bilbao. 

#0Contenciones: ¿Qué factores pueden ser clave para superar la contención mecánica? // Roberto Zanfini

30 enero, 2019. Artículo: mad in america hispano hablante

Aunque en los Servicios Psiquiátricos de Diagnóstico y Tratamiento [SPDC, unidades psiquiátricas en los hospitales generales, NdT] se aplica la contención, no hay leyes o normas que la regulen, puesto que la ley 180/1978 [ley para el cierre de los manicomios, NdT] abolió el Decreto 615/1909. En el apartado IV artículo 60 de ese Decreto, se condenaba el uso de la contención y se establecía una sanción económica para quien recurriera a ella sin una autorización escrita por parte del director del manicomio o un médico (“En el manicomio se deben abolir o reducir a los casos absolutamente excepcionales los medios de coerción de los enfermos, que sólo podrán utilizarse previa autorización escrita del director o de un médico del instituto. La autorización indebida del uso de estos medios hace a los responsables susceptibles de una sanción pecuniaria… El uso de los medios de coerción está prohibido en las clínicas privadas). A día de hoy, en algunas regiones italianas la contención mecánica está monitorizada y se han dado indicaciones sobre su uso mediante circulares que las regulan. En la región de Emilia Romagna, esto ocurre desde hace años, y cada año los SPDC envían datos relativos a cada una de las contenciones que se han realizado. De hecho, cada SPDC cuenta con un registro específico para el seguimiento de los datos. Las auditorías también se programan para períodos y contenciones individuales de cierta duración.

Aboliendo la coerción en los servicios de salud mental // Ana Moreno, Vicente Ibáñez Rojo y Manuel Gómez Beneyto

Mad in america hispano hablante

#0Contenciones en el estado de Pensilvania: elementos clave

Carlos Martorell

—El aislamiento y la contención no alivian los síntomas psiquiátricos— afirmaba en el año 2000 Charle Curie, entonces subsecretario de la Oficina Estatal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (OMSHA) de Pensilvania —el uso del aislamiento y la fuerza física solo incrementa el sufrimiento de los pacientes y puede acabar produciendo un daño grave sobre ellos y el personal, un trauma emocional o incluso la muerte.

En ese momento presentaba el Programa de reducción de la contención y el aislamiento1, que finalmente ganaría el Premio a la Innovación otorgado por el Gobierno de los Estados Unidos.

—El aislamiento y la contención no son tratamientos, sino que reflejan un fracaso en el tratamiento.

En los tres años anteriores, los entonces nueve hospitales públicos de Pensilvania habían reducido en un 74% los casos en los que utilizaban la contención y el aislamiento, y en un 96% el tiempo que las personas estaban sometidas a ellos, sin aumentar las agresiones ni las lesiones y sin aumentar el gasto.

En la actualidad, los diez hospitales de los que se encarga la OMSHA son centros libres de contención mecánica (desde 2015) y de aislamiento (desde 2013). La contención química está prohibida desde finales de los años 90.

El sistema de atención de Pensilvania

El estado de Pensilvania se encuentra en el noreste de los Estados Unidos, al sur del Estado de Nueva York. Con cerca de 13 millones de habitantes, es el sexto estado más poblado del país. Actualmente dispone de 6 hospitales psiquiátricos que en el mes febrero de 2018 censaron un total de 994 atenciones a personas con problemas de salud mental y adicciones. La OMSHA, que coordina estos 6 centros, también proporciona atención en dos servicios para personas con problemas de salud mental que han cometido delitos (llamados centros de servicios forenses), una unidad de cuidado de larga estancia (de 159 camas) y un programa para menores con problemas de salud mental que han cometido delitos.

En 1990 este sistema de atención inició un trabajo de transformación de sus servicios hacia un “enfoque de recuperación y resiliencia”. Este enfoque trataba de ayudar a las personas a tener control sobre sus vidas en lugar de ser controlados por un sistema o sus profesionales, algo claramente incompatible con el uso de la contención, que en muchos casos -señalaba Curie- produce sufrimiento y retraumatización. Por ello iniciaron un intenso trabajo que años después acabaría en la eliminación de las contenciones mecánicas y el aislamiento tanto en los hospitales psiquiátricos como en los centros forenses.

La experiencia de Pensilvania: elementos clave en la eliminación de las contenciones

En un trabajo publicado en 2015 se mencionan cuatro elementos centrales, de cuya combinación resultó el cambio de modelo de Pensilvania: formación, monitorización, revisión de políticas y cambio cultural.

Formación

El modelo de Pensilvania hace énfasis en la formación del personal (que incluyó programas como “Respeto”) centrándose en el manejo de crisis y desarrollo de habilidades no ofensivas, además de las técnicas de desescalada verbal2. Se introdujeron además equipos de respuesta que aseguraran la organización en una intervención en crisis. Todo el personal recibe sesiones de formación anuales por política de la OMSHA.

Monitorización

La recogida de datos y la transparencia en su difusión es sin duda uno de los puntos fuertes del modelo pensilvano. El desarrollo de un sistema de recogida de datos a nivel estatal permitió monitorizar el uso de contención y aislamiento, así como medir el impacto de las medidas que se tomaron para eliminarlas. “Elegimos hacer públicos estos datos, disponibles para los defensores de los pacientes, los medios de comunicación y los gestores”, decía Curie en su presentación. Desde el año 2009 se elabora un informe mensual que puede consultarse desde su web y que monitoriza diversos indicadores de calidad, además del uso de la contención y el aislamiento, como el número de accidentes, el número de caídas, utilización de medicación, etc.

Revisión de políticas

En 1999 se dirigió a los hospitales la primera política con el fin último de eliminar las contenciones. Desde entonces han sido varias las modificaciones hasta su versión más reciente. El modelo proporciona una guía amplia y detallada en la que se recoge la filosofía de cuidado y que aborda aspectos como la información a familiares, la formación que debe recibir el personal, las sesiones de debriefing (reuniones posteriores al incidente crítico o episodio de contención en las que se evalúa la situación), la monitorización, y los aspectos más importantes sobre las técnicas de contención y aislamiento.

Cabe destacar que ya en 1997 se estableció que los episodios de aislamiento y contención no deberían superar los 30 minutos de duración, y que las prescripciones de medicación “si precisa” se eliminaron en el año 2005. Además, si bien la contención física (sujetar a una persona con las propias manos del profesional) se utiliza ocasionalmente (en concreto en el pasado mes de febrero la suma total de contenciones físicas en todos los hospitales fue de 37 y entre todas sumaron una duración de 2,42 horas), está estrictamente prohibida la utilización de técnicas que mantengan a la persona en el suelo y/o boca abajo (como se permiten por ejemplo en Reino Unido).

Cambio cultural

Es difícil concretar los factores que podrían citarse en este apartado, bien por ser característicos de Pensilvania o por no serlo (o no con tanta fuerza) de nuestros medios.

Uno de los cambios que señaló Curie en el año 2000 en la cultura hospitalaria, que apareció durante el trabajo para eliminar las contenciones y el aislamiento, fue que “nuestros pacientes dicen que el personal les escucha más y ahora están implicados activamente en el proceso de tratamiento (…) el rol del usuario se ha transformado desde uno de impotencia a otro de alianza”.

Un aspecto que se ha señalado crucial en la transformación de Pensilvania es la acción del movimiento por la eliminación de contenciones en el estado. Fue el trabajo de grupos de profesionales y activistas el que impulsó el cambio cultural que empezó a principios de los años noventa.

La participación de activistas defensores de los pacientes (término que hemos preferido para traducir advocate) que muchas veces son personas que han experimentado el ser atendidas en los servicios, es importante en el estado de Pensilvania. Son considerados por política de la OMSHA portavoces de las personas atendidas que pueden implicarse en el cuidado (siempre que la persona así lo desee), siendo miembros reconocidos del equipo de tratamiento. Ya en 1995 el gobierno estatal tenía “activistas defensores” independientes asignados a cada hospital, que proporcionaban a los pacientes protección de sus derechos.

Unas palabras finales

Si bien Charle Curie reconoció las estrategias del modelo como “seguras y replicables” hace casi 20 años, no es nuestra intención presentar el modelo pensilvano como algo acabado y a imitar, ni como un modelo absolutamente libre de coerción.

Sin embargo, nos parece un ejemplo sobre cómo el compromiso con una forma de entender a la persona y al cuidado pueden resultar en la eliminación de las contenciones mecánicas en los servicios de salud mental, sin un gran número de personal (en el año 2000 la media de personal para una unidad de 32 camas era de dos enfermeras y cuatro auxiliares psiquiátricos), sin utilizar métodos como la contención química o el aislamiento y sin que se produzcan más lesiones o agresiones.

Probablemente el hecho de que no se considere un modelo terminado y siga trabajando en la transparencia y la mejora de la calidad en sus servicios es también una de las claves del éxito en la eliminación de las contenciones mecánicas en el estado de Pensilvania.

1. La Organización Mundial de la Salud establece las siguientes definiciones para la contención y aislamiento:

Aislamiento: aislar a una persona de las demás restringiendo físicamente su capacidad de salir de un espacio definido.

Contención física: imponer una limitación manual del movimiento de una persona (de todo el cuerpo o de una parte), a menudo utilizando la fuerza.

Contención mecánica: utilizar dispositivos (como correas, cuerdas, cadenas, grilletes o tela) para restringir la capacidad de la persona para mover libremente todo su cuerpo o una parte de él.

Contención química: utilizar una medicación que no forma parte del tratamiento de una persona, con el fin de restringir su libertad de movimiento y/o controlar su conducta.

2. Las técnicas de desescalada verbal hacen referencia a un conjunto de herramientas comunicativas dirigidas a la resolución de conflictos.

FUENTE: Mad in America Hispanohablante

Locura y sociedad (1975)

Fuente: primeravocal.org

Mesa redonda del año 1975 en la televisión mexicana (¿alguien se imagina un programa semejante dentro de la oferta televisiva actual?, ¿los telespectadores podrían aguantar un formato semejante tan acostumbrados como están al inmediatismo del mensaje, los berridos y las reflexiones superficiales?). Como siempre, dejamos a cada cual que saque lo que le sea de interés y utilidad.

Participantes: Franco Basaglia, Thomas Szasz, Marie Langer, Igor Caruso, Elíseo Verón, entre otros.

Pd: El vídeo se aprovecha más si uno no se dejar arrastrar por la hipnótica cortinilla del programa ni se pierde en las ropas y maneras del personal. Los materiales audiovisuales envejecen de manera más violenta que los textos. El tiempo se las gasta así.

Contenciones mecánicas en las unidades de hospitalización psiquiátrica

Laura Martín López-Andrade Tira los Muros: En búsqueda de la realidad Individual del Síntoma

Carlos Martorell 2014

Nuevamente Laura Martín López-Andrade es protagonista en Tira los Muros, esta vez comparto con vosotros parte de su artículo "Subjetivismo crítico: una respuesta a los manuales diagnósticos" donde desarrolla una intervención realizada en las XX Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, celebradas en Madrid, en Febrero de 2014. Su contenido se refiere a la discusión programada, tras la intervención del Dr. David Pilgrim sobre el realismo crítico, en una mesa destinada a responder al sistema de clasificación DSM-V.

El artículo lo merece, frases como "El profesional debe ser una herramienta del loco", "El DSM es una prolongación moderna de la bata", relevante y realista, para y por el cambio en Salud Mental, preguntas y principios con los que Tira los Muros se identifica. 

Medidas coercitivas formales, casi-formales y vergonzosas ¿Hasta cuándo?

Obra de Carlos Martorell 2012

La coerción y el uso de medidas coercitivas constituyen uno de  los problemas éticos más candentes para la psiquiatría clínica, y siguen siendo una tarea todavía pendiente. Para mí, la coerción más violenta es el estigma que sufre el paciente mental como problema de justicia social urgente para cualquier sociedad democrática.

Y me preguntaría si la escasa  adherencia al tratamiento, ¿está relacionada con la aplicación de estas  medidas coercitivas? ética y moralmente con la amenaza que dichos tratamientos constituyen  para los derechos humanos, y la falsa utilidad respecto a los beneficios de la coerción en salud mental.

El uso de medidas  coercitivas en salud mental se refiere a todas aquellas  formas de tratamientos y medidas adoptadas en Unidades Hospitalarias, con la finalidad de controlar y  reducir las conductas violentas dirigidas hacia sí mismo o hacia los demás.

“El Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI 2004-12). ¿Historia de una obstinación agotadora?”

Sé que el tema no gusta, muchos de nosotros no queremos y estamos cansados, con cierto ahogo y dudosa  salida, incluso alarmados de escuchar, hablar del TAI...pero si, vuelve a estar de actualidad, hay que afrontarlo y ahí estamos y estaremos de una manera u otra.
Para opinar y debatir con fuerza, necesitamos fuentes de información, conocer las entrañas y evolución del tema. Hoy intentaré reflejarlo y resumirlo.

En Octubre de 2004, llega a nuestro País, se presentó en el Congreso de los Diputados a petición de FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales), una propuesta de modificación del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil para regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos y permitir así la posibilidad de obligar legalmente a un determinado tipo de pacientes a recibir tratamiento ambulatoriamente.                    

La historia injustamente se repite: "un loco mata a..."

Hablemos de Enfermedad Mental y Violencia, no podemos estar indiferentes cuando escuchamos: “El loco es violento, no es de fiar, tiene riesgo de violencia, es una persona que te puede hacer daño”. Esta afirmación hace una daño terrible a las personas que sufren una Enfermedad Mental, hasta el punto que ellos mismos se lo creen (auto-estigma) y las consecuencias auto-destructivas que conllevan (no piden ayuda, se aíslan) y cómo se sienten (Baja autoestima, Desconfianza sobre la propia capacidad, Vergüenza, Estrés, Vulnerabilidad, Tristeza).

La adecuada asistencia a las personas con enfermedades mentales graves encuentra importantes barreras para su implantación y el desarrollo. Los conocimientos sobre la naturaleza de estos trastornos, son aún insuficientes, y los tratamientos disponibles no son todo lo eficaces que sería deseable.

Qué hacer...4 de 7 Eliminar factores que refuerzan el estigma

4. Eliminar factores que refuerzan el estigma:

Hay que tirar los muros! y lo digo sin comillas, como se tiraron en Berlín(foto de la entrada).
Un paso importante e imprescindible frente al estigma, muros físicos y psicológicos habituales que se encuentran en los sistemas tradicionales de atención, los manicomios, actualmente reconvertidos y llamados; “Servicios de Rehabilitación Hospitalaria o Comunitaria”. Los Hospitales psiquiátricos tuvieron y tienen un papel contenedor(protector) y de efecto calmante ante la alarma social. Grandes contrucciones con sus grandes y floridos jardines, calles y servicios internos con intención "normalizadora" (peluquería, biblioteca, cafetería, gimnasio, trabajo…), pero donde las personas residen aisladas socialmente largos periodos de su vida (incluso algunas toda la vida).

Qué hacer...3 de 7 Protesta social

3º. Protesta social:
Componente inevitable en cualquier estrategia reivindicativa y de lucha, como es la lucha contra el estigma, hay que promover acciones sociales y legales, como por ejemplo a través de los Movimientos Asociativos de personas afectadas, son más “poderosos”, aunque sólo tiene efecto a corto plazo(sólo temporalmente los medios de comunicación disminuyen la difusión de imágenes negativas sobre personas con enfermedad mental), o sea que no garantiza por sí sola una utilidad a largo plazo por su menor capacidad para promover creencias positivas y disminuir la resistencia al cambio de los estereotipos establecidos, incluso en ocasiones con evidencia de efecto rebote( se nos puede volver en nuestra contra).