Que viene...¿Que viene el coco?

Obra de Carlos Martorell 2012

Si, recientemente aprobado y ampliamente esperado por la comunidad científica y no científica, año 2013, durante la primavera, mes de Mayo, posiblemente el día 13, aparecerá entre nosotros, y publicado por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA);  la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) .

Desde la primera publicación del DSM (siglas en inglés del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en 1952 y hasta la última versión en 1994 (DSM-IV), el objetivo ha sido sintetizar mediante consensos a nivel estadístico y con pretensión científica de qué es un trastorno psiquiátrico, para que después los especialistas puedan identificar en sus despachos.  

En 1999, la APA comenzó a trabajar con su 5º revisión del DSM, la cual programó publicar en 2013. Los 27 miembros de la fuerza de trabajo están encabezados por David Kupfer, un profesor de psiquiatría en la Universidad de Pittsburgh, ayudado por Darrel Regier del Instituto Psiquiátrico Americano para la Educación y la Investigación, perteneciente a la APA. Como con las anteriores ediciones, la fuerza de trabajo ha sido aconsejada por múltiples grupos de trabajo, que suman en total 140 miembros, en correspondencia con las principales categorías diagnósticas.

La publicación del DSM-V tiene enormes implicaciones a nivel socio-económico y político; para investigadores, mundo farmacéutico, aseguradoras médicas y por supuesto para pacientes. Un manual que incluye en total alrededor de 300 diagnósticos psiquiátricos diferentes, que a través de votación y clasificación de síntomas nos dice; qué es una Enfermedad Mental y qué no, a quién medicar y a quién no, qué es Normalidad y qué no, y aún hoy en día a quién Estigmatizar y a quién no...es la "Enciclopedia de lo normal" y miedo me da o nos debería dar. Se estima que el 25% de la población general va a cumplir los criterios de alguna de las enfermedades que incluye el DSM en algún momento de su vida. ¿Somos una sociedad mentalmente "enferma=normal", estamos sobrediagnosticando a nuestros pacientes, o ambas cosas a la vez?

Así lo explica Christopher Lane, profesor de la U. de Northwestern: “Durante 26 años (1968-1994), desde la publicación del DSM-II hasta el DSM-IV, el número de desórdenes mentales casi se ha duplicado. Eso es un cambio que no vemos en ninguna otra área en la historia de la medicina. La normalidad como categoría está siendo atacada y se está convirtiendo en algo crecientemente raro”.

Postpsiquiatría: Las primeras dos ediciones, publicadas en 1952 y 1968, reflejaban la visión freudiana de la enfermedad mental y eran poco conocidas fuera de la profesión. Robert Spitzer (Presidente de la APA en su 3ª Edición) puso en juego algo muy diferente al hacer el DSM-III. El prometió que debía ser “una defensa del modelo médico aplicado a los problemas psiquiátricos”, y el presidente de la APA en 1977, Jack Weinberg, dijo que debía “aclarar esto a cualquiera que pudiera tener dudas en relación a la psiquiatría como especialidad médica”.

Cuando el DSM-III de Spitzer se publicó en  1980, contenía 265 diagnósticos (frente 182 en la edición previa), y se volvió de uso casi universal, no sólo por los psiquiatras, también  para compañías de seguro, hospitales, juzgados, prisiones, facultades, investigadores, agencias gubernamentales, y el resto de la profesión médica. 

Cada diagnóstico se definió por una lista de síntomas, con umbrales numéricos. Por ejemplo, teniendo al menos 5 de una lista de 9 síntomas particulares permite recibir el diagnóstico de episodio depresivo mayor dentro de la amplia categoría de “trastornos del humor”.  Pero había otro objetivo: justificar el uso de psicofármacos. Carol Bernstein (APA), ha reconocido que “era necesario en la década de 1970”,  escribe, “para facilitar la concordancia diagnóstica entre clínicos, científicos, y autoridades reguladoras, dada la necesidad de adecuar a los pacientes con los nuevos tratamientos emergentes.”

Sin embargo, con ayuda de las TICs, parte de la sociedad que evoluciona hacia un autocriticismo positivo, constructivo, no conformista y de empoderamiento. Como parecen intentar los "creadores" del DSM, habitualmente con secretismo antes de sus publicaciones, esta vez no, no fue así, y desde 2010 y durante los dos próximos años, la versión de la quinta edición del DSM ha sido expuesta a debate público, reevaluada y estudiada por especialistas.

Como dice Miguel Jara: Las críticas influyen en la "Biblia" de las enfermedades mentales. Y yo me pregunto.

Así, durante el 2012 se desató una de las mayores polémicas en torno al manual, como la renuncia de dos connotados investigadores de la APA, responsable de la construcción del DSM. En abril, John Livesley y Roel Verheul, ex director del Departamento de Siquiatría de la U. de British Columbia y profesor de la Universidad de Amsterdam, respectivamente, publicaron una declaración en la que criticaban un instrumento que “será ignorado por los especialistas y hará un grave daño a la investigación”. Y agregaban: “Este es el triste resultado de un pequeño grupo de expertos que porfiadamente han ignorado la aguda crítica de su propio grupo y el casi universal rechazo a sus propuestas”.

Los psiquiatras propusieron diagnósticos que tras las críticas, finalmente fueron rechazados:

La "Psicosis Atenuada"(para identificar a las personas en riesgo de desarrollar psicosis) o el "Síndrome depresivo-ansioso", por tener criterios tan laxos que podrían incluir a una buena parte de la población.

Miguel Lara dice aliviado: Por ejemplo, una ruptura matrimonial no podrá “confundirse” con un trastorno mental (medio mundo está salvado). Te deja tu mujer o tu marido y te encuentras con dos problemas, los emocionales (y todos los demás) propios de la separación y los que te pueden causar los antidepresivos. 

Tampoco se han incluido los "Trastornos por hipersexualidad" ni el "Síndrome de alienación parental" (que no es más que uno de los padres, durante un proceso de separación, pone a los hijos en contra de la otra figura parental). 

Biblioteca virtual hispánica: El DSM-V simplifica algunos trastornos mentales, agrupándolos en categorías más amplias y claras. "La adicción a Internet" se queda fuera por falta de suficientes evidencias.
Se elimina el término "retraso mental" por el de "discapacidad intelectual".

Entre los cambios más destacados se incluyen la aceptación oficial de nuevos trastornos, las parafilias sexuales se incluyen el "frotismo, voyerismo o el deseo coercitivo". Algunos bien conocidos, como el "síndrome de Diógenes", "el trastorno alimentario por atracones" (que, a diferencia de la bulimia, no vienen acompañados de conductas purgativas tras el atracón), "el trastorno por excoriación" (gente que se araña y arranca fragmentos de piel compulsivamente) y "el trastorno de la afectividad disruptiva" (niños con alta irritabilidad y explosiones de ira frecuentes). “Empeoramiento cognitivo leve” (posible etapa temprana de la enfermedad de Alzheimer). El término “espectro” es utilizado para ensanchar las categorías, por ejemplo, “trastorno del espectro obsesivo-compulsivo”, “trastorno del espectro esquizofrénico”, y “trastorno del espectro autista”. Y también hay propuestas para entidades completamente nuevas, como “trastorno hipersexual”, “síndrome de las piernas inquietas".

Para los más críticos, por el contrario, medicaliza algunas conductas que no tienen por qué representar un trastorno mental necesariamente. A juicio de Jerome Wakefield, profesor de Psiquiatría en la Universidad de Nueva York (EEUU), por ejemplo, algunos de los trastornos que recoge el manual suponen una forma de estigma y pueden llevar a muchas personas a tomar medicación innecesariamente.
Psiquiatra de la U. de Concepción, Benjamín Vicente: “Evidentemente, estamos distanciándonos más del otro, somos individuos solos, aislados, competitivos, y cualquier cosa que nos resulte extraña la arreglamos enfermándola, para que pase luego”.

Vicente critica la fácil aceptación de los médicos de las nuevas disposiciones de manuales como el DSM. “Estamos acostumbrados a estar en esta cumbre absurda de la pirámide y nos creemos el cuento de poder resolverlo todo. Las problemáticas de los pacientes son tremendamente complejas y hay muchas veces en que la competencia médica no llega ni por si acaso. Lo que nos cuesta comprender se diagnostica y así creemos resolver el problema”.

Esther Sanz (Saltando los Muros): El DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general y umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM-V podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos”, incluyendo muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.

Allen Frances (profesor emérito de la U. de Duke, presidente de la fuerza de trabajo del  DSM-IV), es altamente crítico con la expansión de los diagnósticos en el DSM-V. En el Psychiatric Times de 26 de junio de 2009, escribió que el  DSM-V será una “mina de oro para la industria farmacéutica pero supondrá un coste enorme para los nuevos pacientes falsos positivos atrapados en las categorías excesivamente amplias de la red del DMS-V". “Es el momento más triste en mi carrera de 45 años estudiando, practicando y enseñando psiquiatría”. 

Otros Diagnósticos problemáticos:

TRASTORNO DE ATRACONES tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana durante 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de dudosa eficacia.

El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARÁCTER CON DISFORIA. es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada psiquiatrización de los exabruptos del carácter o la popularmente conocida "mala leche".

El TRASTORNO COERCITIVO PARAFÍLICO. expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. . El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido.

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian, contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal. Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico:

-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)

-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.

-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

TRASTORNO DE ADICCIÓN. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico. Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidemia” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV .

Postpsiquiatría: Lo que debe ser la mayor preocupación de los ciudadanos es el asombroso aumento de diagnósticos y tratamientos para enfermedades mentales en niños, algunos con solo 2 años de edad.  Estos niños son frecuentemente tratados con medicamentos que nunca fueron aprobados por la FDA para uso en este grupo de edad y que tienen graves efectos adversos. La aparente prevalencia de “trastorno bipolar juvenil” se disparó 40 veces entre 1993 y 2004, y el de “autismo” se disparó de 1 por cada 500 niños a 1 por cada 90 en la misma década. El 10% de los adolescentes toman cada día estimulantes para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, y 500.000 niños de los USA toman fármacos antipsicóticos.

Christopher Lane: “El nuevo manual sólo multiplicará el número de niños diagnosticados en el mundo, sin disminuir los diagnósticos por desorden bipolar”.

Parece que hay modas en los diagnósticos psiquiátricos infantiles. Con un diagnóstico  dando paso al siguiente. Al inicio, TDAH,, manifestado por hiperactividad, falta de atención, e impulsividad normalmente en niños en edad escolar, fue el diagnóstico de más rápido crecimiento. Pero a mediados de la década de los 1990, el  Hospital General de Massachusetts propuso que muchos de los niños con TDAH, realmente tenían trastorno bipolar que podría en ocasiones ser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios característicos del trastorno bipolar podrían manifestarse en los niños como irritabilidad. Esto produjo una inundación de  diagnósticos de trastorno bipolar juvenil. Casualmente esto originó cierto rechazo y el DSM-V ahora propone recolocar  parcialmente el diagnóstico con una etiqueta, llamada “trastorno de disregulación del carácter con disforia” o TDD, al cual Allens Frances llama, “un nuevo monstruo”.

Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos

“En la psiquiatría no hay pruebas objetivas, no hay Rayos X, pruebas de laboratorio, o exámenes o descubrimientos que definitivamente digan que alguien tiene o no tiene un trastorno mental”.(Allen Frances)

“En resumen, todo el negocio de crear categorías psiquiátricas de "enfermedades" formalizándolas por consenso, y subsecuentemente atribuyéndoles códigos de diagnóstico, que a su vez guían a su uso para cobro de seguros, no es más que un fraude continuo que le otorga a la psiquiatría un aura pseudo científica. Los perpetradores, por supuesto, están alimentando al público con esto”. (Thomas Dorman, Internista y Miembro del Colegio Real de Físicos del Reino Unido y Canadá). 

La normalidad es un territorio en el que cada vez transita menos gente:

La timidez y la rebeldía podrían empezar a considerarse trastornos de la conducta si los especialistas se ciñen al nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM). Ante tales planteamientos, más de 11.000 profesionales de la salud han firmado ya un documento pidiendo que este nuevo sistema de categorización no se presente y mucho menos se ponga en práctica. Psicólogos, psiquiatras y otros expertos coinciden en señalar que las nuevas categorías son "preocupantes y peligrosas".

"Millones de personas sanas serían etiquetadas incorrectamente como enfermos psíquicos. Gente introvertida, apática o excéntrica de repente se convertirían en enfermos mentales", afirma Peter Kinderman, del Instituto de Psicología de la Universidad de Liverpool (Londres, Reino Unido). "No es humano ni científico y tampoco ayuda a nadie", añade.

Respecto a las críticas sobre el diagnóstico "Síndrome depresivo-ansioso" ¿Parece razonable que una persona siga sintiendo un dolor profundo después de dos meses de haber perdido a un amigo muy querido? Para la psiquiatría, ahora, no lo es. Más bien, se trata de alguien que está enfermo. De "trastorno depresivo mayor", para ser exactos, por lo que probablemente el Prozac sea la alternativa. Silvia Elena Tendlarz dice que “Freud se ocupó de distinguir el duelo normal del patológico. La tristeza forma parte del duelo, del lento recuento de recuerdos que nos permite, recordando, olvidar. De los artistas y su espíritu saturnino, pasando por la melancolía, con el nuevo DSM nos encontramos con una metamorfosis: la tristeza por la pérdida de un ser querido no es la expresión del dolor que posibilita nuevas formas de encuentro sino que ahora es un trastorno, un desorden. Transformar al duelo en una patología que debe ser medicada es impedir dar adiós en el tiempo que cada uno necesita y volver a encontrar en los recuerdos a aquella persona que fue parte de nuestras vidas”.

¿Ha comido compulsivamente más de 12 veces en los últimos tres meses? Su médico debería recetarle ansiolíticos, porque usted padece de lo que se conoce como "Desorden de atracones", o sea, una enfermedad que debe ser tratada.

¿Alguno de tus hijos ha hecho pataletas tres veces a la semana por un año? Preocúpese, porque no es maña lo que tiene, sino "trastorno de desregulación del ánimo disruptivo", es decir, el niño no sabe controlarse y lo más saludable es que su médico lo ponga cuanto antes bajo un régimen de medicamentos antisicóticos.

La normalidad se está volviendo en un camino demasiado estrecho, como dice a Tendencias Christopher Lane, autor del libro, La timidez: Cómo la psiquiatría y la industria farmacéutica han convertido emociones cotidianas en enfermedad: “La normalidad parece ser un territorio que habitan cada vez menos personas”. Hoy, gracias a disposiciones como las del DSM-V, casi todos estamos, de alguna forma, enfermos.

La débil base de las evidencias científicas usadas

Allen Frances: la APA rechazó la petición de 51 asociaciones de salud mental de acceder a la forma en que se estaban construyendo los diagnósticos. En su opinión, esta negativa se debió a la falta de criterios sólidos. Christopher Lane concuerda y agrega: “Los ensayos de campo que la APA realizó para las nuevas condiciones fueron un fiasco, pobremente contextualizados y no consideraron los falsos positivos. Fueron enormemente poco concluyentes y escasamente rigurosos”.

Postpsiquiatría: El DSM-III fue ciertamente más fiable que las versiones anteriores, pero fiabilidad no significa lo mismo que validez. La fiabilidad, como se ha dicho antes, se utiliza para medir la concordancia; validez se refiere a la veracidad o solvencia. Si casi todos los médicos concuerdan que las pecas son un signo de cáncer, el diagnostico será fiable, pero no será válido. El problema con el DSM es que en todas sus ediciones, simplemente ha reflejado las opiniones de sus redactores, y en el caso del DSM-III principalmente las del propio Spitzer, de quien se dice con justicia que es uno de los psiquiatras más influyentes del siglo XX. En sus palabras, “he  utilizado a todo el mundo que se encontraba confortable sirviendo conmigo al grupo de trabajo de quince miembros, y que aunque hubieron quejas de que las reuniones eran con muy pocos miembros, en general el proceso se desarrolló de manera informal pero altamente dirigida”.  Spitzer dijo en una entrevista en  1989  “yo pude salirme con la mía hablando con dulzura y todo lo demás.” En un artículo de 1984  titulado  “Las desventajas del  DSM-III sobrepasan sus ventajas”  George Vaillant, un  profesor de psiquiatría de la facultad de medicina de  Harvard  escribió que el DSM-III  representa  “una serie de elecciones basadas en la audacia,  los gustos, los prejuicios, y las esperanzas”,  la cual parece ser una clara descripción.

El DSM No contiene citas de estudios científicos que apoyen sus decisiones. Esta es una sorprendente decisión, ya que todas las publicaciones médicas, desde artículos de revistas a libros de texto, apoyan sus declaraciones de hechos con citas de estudios científicos publicados. 

Desde el manicomio: "El trabajo en el DSM-5, hasta el momento, muestran una combinación infeliz de ambición a la alza y una metodología muy débil. Exponer el absurdo de la afirmación del DSM-V que va a constituir un" cambio de paradigma "en el diagnóstico psiquiátrico e indicar los peligros inherentes en la consecución de este objetivo falso. La simple verdad es que el diagnóstico psiquiátrico descriptivo no necesita y no puede apoyar un cambio de paradigma. No puede haber mejoras en el diagnóstico psiquiátrico hasta que hagamos un salto fundamental en la comprensión de las causas de los trastornos mentales . Los increíbles avances recientes en neurociencia, la biología molecular y de imagen cerebral que nos han enseñado mucho sobre el funcionamiento normal del cerebro son todavía carentes de importancia a los aspectos prácticos clínicos de diagnóstico psiquiátrico cotidiano. La más clara evidencia que apoya este hecho decepcionante es que ni siquiera un biológico comprueba está lista para su inclusión en los grupos de criterios de DSM-5. "

Fuertes presiones en la APA

Por supuesto, este sombrío panorama tiene que ver con lo que está en juego. Las compañías farmacéuticas proporcionaron el musculo financiero. La APA y los psiquiatras de las principales facultades de medicina le confirieron legitimidad intelectual en el empeño.
La APA recibe fuertes presiones para incluir o excluir ciertos desórdenes. ¿Por qué? Las grandes farmacéuticas y grupos de interés ganan enormes sumas de dinero con la patologización de algunas conductas.

Desde el manicomio: "Este es el sueño de una compañía farmacéutica hecho realidad. Ellos, sin duda, encontrar la manera de penetrar en los newmarkets enormes con medicamentos que tienen ventaja en gran parte sin probar y efectos secundarios muy importantes. También hay que considerar cuidadosamente, los problemas imprevistos que siempre pueden ser ocasionadas por el estigma y el mal uso no previsto de los nuevos diagnósticos de discapacidad forense, y la configuración de seguros ".

Christopher Lane: la APA incluyó "la ansiedad social" como una enfermedad que debía tratarse con fármacos. El problema es que varios de sus síntomas, como el miedo a comer solo en un restaurante o a hablar en público, tenían más que ver con la tradicional timidez. Coincidentemente, en 1999 las farmacéuticas recibieron la aprobación de la FDA para utilizar el Paxil (un antidepresivo con pobres resultados previos) para combatir el nuevo diagnóstico. ¿El resultado? En la última década hubo 70 millones de prescripciones del fármaco, con una ganancia estimada para el laboratorio de tres mil millones de dólares al año.

Postpsiquiatría: Las compañías de medicamentos están particularmente ansiosas de ganarse a los psiquiatras de facultades y centros médicos prestigiosos. Llamados “líderes de opinión claves” (KOL) por la industria, son personas que a través de sus escritos y enseñanzas influyen en cómo se diagnostican y tratan las enfermedades mentales. También publican muchas de las investigaciones clínicas sobre medicamentos y, lo más importante, determinan en gran manera el contenido del DSM. En cierto sentido, son la mejor fuerza de ventas que la industria puede tener, y compensan con mucho cada céntimo gastado en ellos.  De los 170 contribuyentes a la versión actual del DSM (el DSM-IV-TR), casi todos ellos pueden ser descritos como KOLs, 95 habían tenido vínculos financieros con las compañías de medicamentos, entre los que se incluían todos los que contribuyeron a las secciones sobre trastornos del humor, y esquizofrenia.
La industria de medicamentos, de hecho, también sustenta a otras especialidades y sociedades, pero Carlat se pregunta, “¿Por qué los psiquiatras siempre están a la cabeza de otras espacialidades cuando se trata de coger dinero de las compañías de medicamentos?”. Su respuesta: “Nuestros diagnósticos son subjetivos y expandibles, y tenemos pocos motivos racionales para elegir un tratamiento en lugar de otro”.

En Mayo, si, vendrá a nosotros "El nuevo coco". 

Fuentes y lecturas de interés:

Preparémonos. Lo peor esta por venir: el DSM-V, 

una pandemia de trastornos mentales; por Allen Frances
Lo que dice Marcia Angell (ex-editora en jefe del NewEngland Journal of Medicine)

DSM-5 y el universo psi: ¿diagnósticos a la medida delmercado?

Expertos cuestionan la nueva revisión del manual dela psiquiatría

El nuevo manual clasificatorio de enfermedades mentalesDSM-V amenaza con poblar el planeta de enfermos psíquicos

La psiquiatría moderna. ¿Más daño que reparación?

DSM-V: Nuevos Trastornos y Muchas Controversias.

Surgen críticas al DSM V. Solicitan que se detenga la quinta edición.

Antes que nazca el monstruo: críticas al futuro DSM-V

MANIFIESTO A FAVOR DE UNA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA, QUE NOESTADÍSTICA

VIDEO DSM

STOP DSM (Forum Infancias)