Propuesta: ¿Tratamiento Ambulatorio Involuntario para personas con trastornos mentales?

La Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES), propugnó la creación de un Comité Técnicojurídico, en el que participaron inicialmente sólo juristas, y al que se añadieron profesionales del ámbito sanitario y social, al objeto de crear un grupo de estudio y análisis de la normativa legal existente en el ámbito de la Salud Mental y el impulso de nuevas normas y, especialmente, para arbitrar mecanismos que permitieran aplicar tratamientos ambulatorios bajo control judicial. Tras varias reuniones, y como consecuencia de diferentes estudios previos desarrollados desde la Oficina del Sindic de Greuges de la Comunitat Valenciana, este Comité elaboró una propuesta de reforma legislativa consistente en añadir un apartado nuevo al artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil(LEC), que explícitamente reconoce la posibilidad de instaurar un Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI).

La aparición de esta propuesta obedece a las siguientes causas:

1. La sobrecarga y malestar de los familiares de aquellos pacientes que sufren trastornos severos y persistentes, que en ocasiones están viviendo situaciones desesperadas.

2. La falta de desarrollo de un modelo comunitario integral de atención a la salud mental, con graves deficiencias, fundamentalmente en lo que respecta a:

a. Dotación de recursos de rehabilitación y dispositivos socio-sanitarios (tanto residenciales como de apoyo a la integración social y laboral).

b. Descoordinación y fragmentación de los servicios, especialmente entre los servicios hospitalarios y comunitarios.

c. Falta de continuidad de cuidados con una actitud de baja responsabilización clínica y de toma a cargo de los pacientes por parte de los profesionales, que necesitan, además, tener formación adecuada para desarrollar programas de continuidad de cuidados.

d. Tratamientos centrados en los dispositivos y no en las necesidades reales de los pacientes, con escasez de intervenciones y asistencia domiciliaria, muy carentes en las redes asistenciales y demanda prioritaria de las Asociaciones de Familiares y Enfermos Mentales.

3. Falta de regulación de un Plan Integral de Atención Socio-sanitaria que cubra las complejas necesidades de las personas que sufren trastornos mentales graves.

4. Disparidad y heterogeneidad en el desarrollo de servicios, incluso dentro de la misma Comunidad Autónoma.

Está claro que las conclusiones establecen posiciones a favor y en contra del tratamiento ambulatorio involuntario, y dar respuesta entre otras a las siguientes preguntas:

- En nuestro medio, ¿Qué aporta una medida de este tipo?.

- ¿Se podría obviar esta medida si se dispusiera de recursos suficientes para instaurar programas de seguimiento con visitas domiciliarias?.

- ¿Es suficiente un (o varios) Tratamiento Intramuscular al mes para que un paciente esté compensado?

- Si se considerara necesaria la regulación del tratamiento ambulatorio, ¿dónde se incluiría?: legislación general civil, legislación sanitaria general sobre tratamientos no consentidos, o legislación específica para enfermos mentales.

- Riesgos de la medida

- Consecuencias del incumplimiento de la medida

- Tras ésta medida ¿sería posible conseguir una mínima vinculación con el paciente?

- ¿Que se hace si a pesar de todo el paciente no acude? ¿Se le ingresa de manera preventiva? ¿se le detiene? ¿se va a su casa a intentar convencerle?

- ¿Podría evitar una medida aún más restrictiva (y comprobada con los antecedentes previos) como son los reingresos hospitalarios, más aún si son involuntarios, y más aún si son con intervenciones “desagradables y de gran desgaste” para el propio paciente y la familia?

Un aspecto resaltado por todos los componentes del grupo de expertos y desde la Junta Directiva es nuestra convicción de que la propuesta formulada por FEAFES para regular los tratamientos no voluntarios (artículo 763 de la LEC) de las personas con trastornos psíquicos, obedece fundamentalmente a la falta de desarrollo de un modelo comunitario integral de atención a la salud mental, y la falta de regulación de un Plan Integral de Atención Sociosanitaria que cubra las complejas necesidades de las personas que sufren Trastorno Mental Grave(TMG).

Mi opinión es la de rechazar esta propuesta al considerar, no sólo que no garantiza y/o aporta beneficios para el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales, sino que puede ser perjudicial. El problema central y más urgente no es tanto la necesidad de reformar el marco legal, sino la insuficiencia de recursos y falta de desarrollo de servicios que hagan frente a los problemas y a las necesidades de las personas con Trastorno Mental Grave y a la cuestión de la cronicidad.

En nuestro país, según la legislación, disponemos de un marco legal suficiente para garantizar la atención integral a las personas que sufren trastornos psíquicos: la Ley General de Sanidad de 1986, que en su articulo 20, enumera los principios que deben regir en la atención a la Salud Mental, y La ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Esta Ley, de extraordinaria importancia y escasamente conocida y/o aplicada por los profesionales sanitarios, avanza en la creación de espacios de libertad del paciente frente al sistema sanitario.

Además, esta propuesta de tratamiento involuntario, al contemplarse sólo para pacientes con trastornos psíquicos, introduce de nuevo el riesgo de estigma y marginación de los pacientes mentales respecto de los demás usuarios de la Sanidad y, con ello, pone en riesgo el valor de la normativa que garantiza los derechos fundamentales de los pacientes, claramente es discriminatorio y estigmatizante, no respetando el principio de igualdad de los ciudadanos ante la Ley. Por tanto, más que proteger al paciente con trastorno mental, agravaría sus diferencias.

Es razonable esperar que tratándose de imponer un tratamiento contra la voluntad del paciente, las posibilidades de incumplimiento aumentarán. En ese caso, no están claras las consecuencias del incumplimiento (ingreso del paciente, incapacitación, etc).

Además, la aplicación del tratamiento ambulatorio involuntario conlleva el riesgo de simplificar el tratamiento a una intervención psicofarmacológica, cuando cada día hay mas evidencias de que el tratamiento integral y/o combinado (farmacológico, psicoterapia y rehabilitación psicosocial, atención en el domicilio) es el más eficaz para los trastornos graves.

También es preciso considerar las posibles consecuencias adversas de este tipo de tratamiento sobre la relación terapéutica ya que la aplicación de una medida coercitiva añade dificultades a la necesaria relación entre el paciente y el terapeuta.

Una importante reflexión a realizar es si la promulgación de esta reforma legislativa que permitiría la aplicación de tratamientos involuntarios favorece o dificulta el empowerment (Empoderamiento) del paciente. Entendiendo el proceso de empowerment como “la capacitación de las personas para tomar las decisiones en relación con su salud y sus cuidados de forma más autónoma y responsable”. La aplicación del tratamiento involuntario puede fomentar la desresponsabilización de los profesionales sanitarios por delegación en el sistema judicial y la instalación del paciente en la pasividad, la dependencia y la regresión. Un modelo de atención inspirado en el empowerment trata de potenciar las capacidades propias del paciente, favorece una mayor responsabilidad en el manejo de la enfermedad y mejora la adhesión al tratamiento, e implica pasar de un modelo paternalista de relación terapeuta-paciente a un modelo de decisiones compartidas. La participación del paciente en la toma de decisiones, el consentimiento y el pacto asistencial basado en la confianza entre los profesionales sanitarios y el usuario son ejes fundamentales en la evolución del tratamiento y posterior rehabilitación.

A nivel internacional, si bien existen algunas experiencias de aplicación de fórmulas de tratamiento ambulatorio involuntario, en especial en países con tradición jurídica anglosajona, hasta el momento actual no existe suficiente evidencia científica sobre la eficacia de este tipo de medidas, ni evaluaciones concluyentes sobre los pros y los contras que lleva su aplicación. Tampoco existen recomendaciones en el marco Europeo sobre la conveniencia de introducir reformas legales específicas para regular este tipo de tratamiento, tal como se desprende del «Las recomendaciones del Consejo de Ministros para la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales», aprobado por el Consejo de Europa en el año 2004.

Igualmente la Declaración Europea de Salud Mental en Helsinki , incluido España, se comprometieron, a desarrollar servicios comunitarios, eliminar los estigmas que sufren los enfermos, fomentar su reinserción en la sociedad, ofrecer a los pacientes la posibilidad de implicarse en su autocuidado, y promover legislación que acabe con la discriminación.

Por lo tanto señalo las siguientes PROPUESTAS:

1. Rechazar la modificación del articulo 763 del LEC por tratarse de una regulación legislativa específica para las personas que padecen trastornos psíquicos y no existir suficiente nivel de evidencia sobre su eficacia como para recomendar su aplicación.

2. Instar a la Administración Sanitaria el cumplimiento de la Ley General de Sanidad, articulo 20, Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que regula las prestaciones y el ordenamiento de los servicios, para desarrollar un modelo comunitario de atención a los problemas de Salud Mental.

3. Aplicación de la legislación actualmente vigente (la Ley General de Sanidad de 1986 y Ley de Autonomía del Paciente) como marco regulador de los derechos de los pacientes y de las relaciones clínico-asistenciales en aquellas situaciones en las que pueda existir algún conflicto de intereses.

4. Cualquier propuesta de modificación o de regulación de los tratamientos forzosos o no consentidos, en el caso de llevarse a cabo, debería tener un carácter general y no dirigirse de forma específica al colectivo de pacientes que sufren trastornos psíquicos.

Fuente: AEN, Mª Eugenia Diez Fernández